Na úspěšné cestě k eliminaci HCV

Každý rok je v České republice hepatitida typu C diagnostikována u přibližně 1000 osob, ale skutečný počet infikovaných osob je mnohem vyšší. Onemocnění chronickou hepatitidou typu C je celosvětovým zdravotnickým problémem, jehož závažnost spočívá v medicínsky významných pozdních komplikacích. Více o spolupráci napříč medicínskými obory a cestě k eliminaci HCV v populaci se dozvíte v článku MUDr. Jany Moravcové (Fakultní Nemocnice Bulovka).

Hepatitida typu C je infekční virové onemocnění, které primárně napadá jaterní tkáň a je jednou z nejčastějších příčin chronického onemocnění jater. Problémem tohoto onemocnění je, že může probíhat řadu let zcela skrytě, bez jakýchkoliv příznaků, bez zvýšení hodnot jaterních enzymů a chronická HCV je následně diagnostikována až ve fázi pokročilého onemocnění, buď jako jaterní cirhóza, hepatocelulární karcinom nebo selhání jater.

Základním screeningovým vyšetřením je zjištění přítomnosti protilátek anti-HCV v séru. Toto vyšetření je nutné zařadit do vyšetřovacího algoritmu v rámci diferenciální diagnostiky nejasné jaterní léze. Zapomínat nelze ani na pacienty s normálními hodnotami transamináz, protože i tito pacienti mohou mít chronickou HCV, obzvlášť, patří-li do skupiny osob s rizikovým chováním. Infekce virem hepatitidy C patří mezi krví přenosné infekce a v současné době je hlavní cestou jejího šíření nitrožilních aplikace drog, proto by uživatelé drog měli být pravidelně vyšetřováni stran HCV i dalších infekčních onemocnění jako je HIV, hepatitida typu B nebo syfilis. Dále je vhodné vyšetřit osoby, které pobývali ve věznicích a osoby s tetováním a piercingem provedeným neprofesionálně. Zapomínat nelze ani na pacienty, kterým byl aplikován krevní derivát před rokem 1992, nebo absolvovali transplantaci orgánů. Riziko nákazy hepatitidou typu C se týká i složek integrovaného záchranného systému (hasiči, záchranáři, policisté) a zdravotníků, kde je možná profesionální expozice HCV. Možný je vertikální přenos z HCV pozitivní matky na novorozence. Nakazit HCV se mohou také pacienti pravidelně dialyzovaní nebo lidé dlouhodobě pečující v rodině o osobu HCV pozitivní. Rizikový je sexuální kontakt s osobou nakaženou HCV, přičemž rizikovější je mezi muži, kteří mají styk s muži, a při HCV/HIV koinfekci.

Od 90. let 20. století, kdy byly k léčbě chronické hepatitidy C užívány ne zcela účinné interferony, došlo k významnému pokroku v terapii díky zavedení léčby perorálními přímo působícími antivirotiky, tzv. DAA. Léčba hepatitidy typu C tedy může v současné době probíhat snadno a rychle, s téměř 100% účinnosti. Výhodná je relativně krátká, osmi až dvanáctitýdenní léčba s minimem nežádoucích účinků. Cílem terapie je vyléčení HCV infekce, tedy kompletní eradikace viru s dosažením tzv. setrvalé virologické odpovědi, která je definována jako negativní sérová HCV RNA ve 12. nebo 24. týdnu po skončení protivirové léčby. Aktuálně jsou využívány léčebné preparáty s fixní kombinací 2 nebo 3 účinných látek. Výhodou jsou tzv. pangenotypové režimy, kterými je možné HCV vyléčit u všech pacientů bez ohledu na zjištěný genotyp viru HCV. Jednoduché dávkování antivirotik, většinou jedna tableta jednou denně, zaručuje nízké riziko noncompliance pacienta při užívání terapie. Při rozhodování, jakou léčebnou kombinaci zvolit, je důležitý jednak genotyp HCV, pokročilost jaterního onemocnění, tak přidružená onemocnění (např. HIV koinfekce, ledvinné selhání) a možnost lékových interakcí, které mohou být velmi závažné (typicky u induktorů cytochromu P450 či P glykoproteinu jako je karbamazepin, fenytoin, dabigatran-etexilát, rifampicin).

Aktuálně jsou všichni pacienti s chronickou HCV indikováni k terapii HCV, a to jak dosud neléčení, tak v minulosti neúspěšně léčení, kteří nemají kontraindikace k léčbě a kteří se chtějí léčit. Neodkladně by léčba chronické hepatitidy C měla být zahájena u pacientů s významnou fibrózou a jaterní cirhózou. Brzká léčba má být indikována u pacientů s mimojaterním postižením při HCV (symptomatická kryoglobulinémie, HCV –asociovaná imunokomplexová nefropatie, HCV asociované non-Hodgkinské lymfomy), s rekurencí HCV po transplantaci jater, u pacientů s vysokým rizikem rychlé progrese jaterní fibrózy při komorbiditách (po orgánových transplantacích, po transplantaci kostní dřeně, diabetiků, osob s HBV/HCV koinfekcí), dále u osob představujících epidemiologické riziko (aktivní uživatelé drog, muži mající sex s muži, ženy plánující graviditu, vězni). Cílem terapie je nejen předejít závažným komplikacím spojeným s chronickou hepatitidou typu C, ale také prevence přenosu HCV na další osoby a zlepšení kvality života infikovaných pacientů.

Díky obrovským změnám v terapii hepatitidy typu C vypracovala WHO globální program  s cílem eliminovat hepatitidu C do roku 2030. Česká republika patří mezi země s nízkou prevalencí HCV infekce (prevalence anti HCV pozitivity 1,67 %, pozitivní HCV RNA u 0,93 %), a snad proto v České republice chybí ucelený program cíleného screeningu, diagnostiky a léčby HCV. Je tedy na každém lékaři, aby se snažil diagnostikovat co největší počet pacientů s chronickou HCV a následně tyto pacienty odeslal do specializované hepatologické ambulance k léčbě. Každý rok je v České republice hepatitida typu C diagnostikována u cca 1000 osob, ale skutečný počet infikovaných osob je mnohem vyšší. Proto je třeba spolupracovat napříč všemi medicínskými obory, aby bylo možné co nejdříve HCV v populaci eliminovat. Doporučený postup pro jednotlivé lékařské společnosti neexistuje, ale mnoho lékařů z různých medicínských oborů se již s problematikou chronické hepatitidy typu C seznámilo a ví, jak a které pacienty vyšetřovat. Praktičtí lékaři dnes často rutinně testují protilátky anti-HCV v rámci preventivní prohlídky. Běžně již probíhá testování na přítomnost anti-HCV protilátek v gynekologických ambulancích v rámci prvotrimestrálního screeningu u těhotných pacientek. Internisté a chirurgové odesílají do hepatologických ambulancí pacienty, kterým byla při předoperačním vyšetření zjištěna přítomnost anti-HCV protilátek. Dermatovenerologové a gastroenterologové vyšetřují přítomnost protilátek proti hepatitidě typu C u všech pacientů před biologickou léčbou. Vzájemnou spoluprací mezi mnoha lékařskými obory tak můžeme snadno a rychle eliminovat HCV na základě strategie WHO i v České republice.